Mois : septembre 2022

L’argent de la Pharma

Je devrais écrire un long post mais j’ai envie de crier et un court post peut y arriver.
Une nouvelle histoire du Wall Street Journal, Problème bipartisan des soins de santé: les malades coûtent cher et quelqu’un doit payer, est à la fois très bonne et largement terrible. Malgré le fait que le système de santé américain fasse de plus en plus mal ses résultats et qu’il mâche toujours plus de ressources nationales, la presse et la punditocratie refusent presque sans exception de remettre en question la prémisse fondamentale du fonctionnement du système. N’oubliez pas que le coût du système de santé américain est à peu près le double de celui du PIB par rapport à celui des autres économies avancées, mais donne de moins bons résultats. Un rappel de 2014:
Malgré le système de santé le plus cher, les États-Unis se classent au dernier rang parmi les 11 pays industrialisés pour les mesures de la qualité, de l’efficacité, de l’accès aux soins, de l’équité et de la vie saine du système de santé, selon un nouveau rapport du Commonwealth Fund. Les autres pays inclus dans l’étude étaient l’Australie, le Canada, la France, l’Allemagne, les Pays-Bas, la Nouvelle-Zélande, la Norvège, la Suède, la Suisse et le Royaume-Uni. Bien qu’il y ait matière à amélioration dans chaque pays, les États-Unis se distinguent par leurs coûts et leurs performances les plus élevés: les États-Unis ont dépensé 8 508 $ par personne en soins de santé en 2011, contre 3 406 $ au Royaume-Uni, qui se classait au premier rang.
C’est à peu près le même type de performance que la fabrication soviétique a montré au cours de la décennie précédant l’implosion de l’URSS. Extrait du livre de Yegor Gaidar, Effondrement d’un empire:
Dans la fabrication par unité, l’URSS en 1980 a utilisé 1,8 fois plus d’acier que les États-Unis, 2,3 fois plus de ciment, 7,6 fois plus d’engrais minéral et 1,5 fois plus de bois.
Les causes incluent:
Un système de rémunération à la pièce qui récompense les médecins pour un traitement excessif. Ces incitations sont renforcées en encourageant les patients à attendre trop de médecins et à demander des interventions chirurgicales et des médicaments plutôt que d’accepter qu’ils peuvent avoir à vivre avec des limitations ou une récupération lente. Je déteste me fier à une anecdote, mais combien de médecins sont comme l’orthopédiste maintenant âgé de 75 ans que j’ai finalement trouvé après avoir vu Dieu sait combien de personnes qui n’avaient aucune idée et / ou étaient très désireuses d’opérer. Par exemple, lorsque j’ai appelé son bureau pour entrer parce que j’étais à peu près sûr que je m’étais cassé le petit orteil, il a refusé de me voir et m’a dit de l’enregistrer sur mon orteil suivant. Et ce mois-ci, j’ai réussi à me défoncer dans une mauvaise chute (prouvant au moins que je n’ai pas de problèmes de densité osseuse) alors que j’avais déjà une blessure et que je me suis mis en retrait, puis certains. J’ai clopiné pour le voir. Il a poussé et poussé et m’a fait bouger un peu, m’a déclaré n’avoir fait aucun dommage permanent et m’a dit que j’avais besoin de quelques semaines pour guérir plus et me reposer. Et pour cela, il a facturé 100 $ (l’équivalent fonctionnel des bupkis à Manhattan) alors que je ne l’avais pas vu depuis plus de 10 ans. Quand j’étais à Oz, la plupart des médecins faisaient partie de son école de pratique: leur réflexe si un problème ne semblait pas effrayant était de dire au patient d’attendre dix jours et d’appeler le bureau, et si les choses ne s’étaient pas améliorées matériellement, alors ils enquêteraient plus avant.
De même, j’ai été consterné lorsque je visite des médecins et mentionne ce que je considère comme une plainte mineure, à savoir qu’ils le considèrent presque universellement comme une demande de médicaments et qu’ils sont effrayés de les fournir.
Et des publicités comme celle-ci ne font qu’encourager ce genre de chose. Je ne regarde la télévision qu’un tout petit peu sur le tapis roulant, mais j’ai vu cette publicité sur CNN en prime time à plusieurs reprises. Attention, c’est pour un médicament contre le diabète, mais il semble bien qu’ils vendent un excellent médicament pour les clubs:
La version TV a toutes les séquences de danse et aucun des diagrammes ou des scènes dans la salle de bain, donc le gee c’est une drogue super heureuse »le message est encore plus fort.
Extraction des loyers des compagnies pharmaceutiques. Les États-Unis financent une énorme quantité de R&D de base et demandent beaucoup trop peu. Big Pharma a réussi à créer un régime de propriété intellectuelle qui le rend plus attrayant pour traire les brevets existants et tromper la commercialisation de médicaments que de découvrir de nouveaux médicaments. Plus de 85% des demandes de nouveaux médicaments au cours des 15 dernières années concernaient des extensions de brevets sur des médicaments existants sur la base de reformulations mineures. L’industrie dépense également plus en marketing qu’en R&D, et vous pouvez être sûr que les beancounters allouent autant de frais généraux que possible à la R&D. Pourtant, ils ont réussi à convaincre une grande partie du public et des législateurs complices qu’ils ont besoin de gros bénéfices pour innover »lorsqu’ils se tournent plutôt vers les primes des PDG et des dirigeants.
Pire encore, les abus de marketing des sociétés pharmaceutiques tuent des gens à grande échelle. Vioxx et Oxycontin sont des enfants d’affiches.
Coûts inutiles de la compagnie d’assurance et surcharge des médecins avec des tâches administratives inutiles. L’une des principales raisons de la pénurie de médecins de soins primaires est la difficulté croissante de traiter avec les compagnies d’assurance. J’ai l’impression que la plupart des médecins passent une journée par semaine à se battre pour être payés, en plus de devoir payer du personnel pour s’occuper de la paperasse. Cela conduit de plus en plus de médecins à des pratiques et services de conciergerie axés sur les riches, comme les services cosmétiques et anti-âge, qui sont en dehors du régime médical / assurance.
Les conditions iatrngenic sont un gros problème. Ce n’est pas unique à la médecine américaine, mais j’aimerais voir des statistiques comparatives. Par exemple, entre les superbactéries, le SARM et la pneumonie, toute personne malade doit éviter un séjour à l’hôpital à moins qu’il n’y ait d’autre choix.
Comme nous le savons trop bien, Obama a fait sa réforme des soins de santé »tout au sujet de l’institutionnalisation du pillage du complexe médical industriel. Le projet de loi a été rédigé par des lobbyistes de l’industrie des soins de santé. Les stocks des compagnies pharmaceutiques et des assureurs ont tous deux augmenté lors de son adoption. Même si les assureurs se plaignent de la façon dont ils ont du mal à gagner suffisamment d’argent sur les plans d’échange d’Obamacare (et cela leur sert d’excuse pour les abandonner et / ou augmenter les primes), la presse mentionne rarement qu’ils ont fait de belles affaires sur l’expansion de Medicaid Et n’oublions pas qu’Obamacare a également interdit la réimportation de drogues du Canada.
Alors, ayant choisi de profiter d’une occasion unique pour tenter de résoudre les problèmes fondamentaux d’un système de santé clairement cassé, Obama, comme il l’a fait avec les banques, s’est rangé du côté de puissants titulaires au détriment des Américains ordinaires. Certaines personnes peuvent percevoir qu’elles ont été aidées, mais je me demande combien ont testé leur couverture sur la route en subissant un grave incident. Comme les lecteurs le savent trop bien (et beaucoup nous l’ont dit), si vous êtes heurté par un bus et que vous êtes emmené dans une salle d’urgence qui n’est pas dans votre réseau, les coûts sont à votre charge. Même si vous planifiez une opération en réseau, il est impossible d’empêcher l’hôpital de jouer le système et de programmer des praticiens qui ne sont pas en réseau au sein de l’équipe afin de créer un onglet plus grand (les avocats nous ont dit que vous pouvez contester la facturer avec succès si vous avez exigé qu’ils ne planifient que des professionnels en réseau et qu’ils sont d’accord, mais pourquoi les personnes qui doivent faire face au stress de la récupération d’une procédure majeure devraient-elles subir des combats comme ça?). Comme nous l’avons également discuté, de nombreux assureurs excluent effectivement les conditions préexistantes via des réseaux étroits qui n’incluent pas de spécialistes capables de les traiter.
Pourtant, l’article frustrant du Wall Street Journal fait un excellent travail de discussion sur le problème du traitement des personnes souffrant de maladies coûteuses dans notre système cassé actuel sans reconnaître une fois les problèmes structurels qui rendent la médecine américaine si excessivement chère. Bien qu’il rassemble certaines données utiles, par exemple, que 1% des patients représentent 21% des coûts des soins de santé, bien pire que la règle 80/20 habituelle, il confond cela avec le problème des conditions préexistantes, à la fin de -les soins de la vie sont un gros billet inclus dans ces chiffres.
Le lauréat du prix Nobel Angus Deaton a clairement indiqué ce qui n’allait pas. Le système de santé américain semble conçu de manière optimale pour la recherche de rente et très mal conçu pour améliorer la santé des gens. » Et rien ne s’améliorera tant que nous ne nous attaquerons pas de front à ce problème.
Navigation après
L’un des effets secondaires dangereux de l’élection de multimillionnaires au pouvoir est que vous avez un groupe de personnes complètement déconnectées de la réalité de l’Américain moyen. Ils pourraient tout aussi bien nous gouverner depuis Mars. Ils ne se soucient pas de ce que le citoyen moyen doit payer pour les soins de santé, dans leur esprit, c’est leur problème – j’ai le mien. »
Vous pouvez l’appeler extraction de rente »- ou tout autre terme de fantaisie – mais nous vous prions de commencer à l’appeler ce qui est vraiment = cupidité! La cupidité est devenue une vertu. La cupidité est un puits sans fond – une personne gourmande n’atteindra jamais un point de satisfaction.
Il y a une suffisance dans le monde pour les besoins de l’homme mais pas pour l’avidité de l’homme. » Mahatma Gandhi

 

L’impact du risque de la sous-traitance dans la construction

Le risque du sous-traitant prend de nombreuses formes. La gestion de ces risques est l’un des principaux défis que doit relever tout entrepreneur général. Vous trouverez ci-dessous quatre types de risques causés par les sous-traitants ainsi que des moyens d’atténuer ces dangers.

On dit qu’une once de prévention vaut mieux qu’une livre de remèdes. Cela ne pourrait pas être plus vrai que lorsqu’on engage des sous-traitants pour effectuer un travail. La mise en place d’un contrat de sous-traitance bien rédigé, clair et bref, qui détaille les obligations de toutes les parties, sera la base de toute relation de sous-traitance réussie. À l’inverse, un contrat mal composé, avec des conditions vagues et des responsabilités peu claires, risque de rendre difficile l’application des engagements du sous-traitant.

Les contrats de sous-traitance doivent donc être rédigés dans un langage simple et compréhensible par tous. Ils doivent inclure une affirmation certaine, détaillée et complète de l’étendue des travaux qui identifie exactement ce que le sous-traitant doit livrer et une fois. Le contrat de sous-traitance doit indiquer comment et quand les paiements doivent être effectués, comment les changements doivent être traités et comment les litiges seront résolus.

Les contrats de sous-traitance doivent, dans la mesure du possible, comporter des dispositions satisfaisantes en matière d' »écoulement » qui garantissent que le sous-traitant fournit exactement ce que le maître d’ouvrage exige de l’entrepreneur dans la forme, les quantités, la qualité et le calendrier exigés par le maître d’ouvrage. Par exemple, le contrat de sous-traitance doit contenir une clause stipulant que le « sous-traitant s’engage à respecter toutes les obligations relatives à la fonction (l’objet du contrat de sous-traitance) telles qu’elles sont énoncées dans le contrat principal, dont les dispositions sont incluses par référence ». Ce type de disposition lie le sous-traitant au prestataire de services de la même manière que l’entrepreneur est lié au propriétaire.

Lorsque les obligations des parties à l’égard du contrat de sous-traitance sont négociées et mises par écrit, le prochain grand défi consiste à garantir que le sous-traitant fait effectivement ce qu’il a promis de faire. Les entrepreneurs doivent inclure dans leur contrat de sous-traitance que le sous-traitant fournisse des mises à jour régulières sur l’avancement des travaux, des rapports quotidiens complets et bien documentés, et qu’il consacre des sources adéquates au contrôle de la qualité pour s’assurer que le travail est effectué correctement et conformément aux exigences du contrat principal et du contrat de sous-traitance.

Les entrepreneurs peuvent également exiger du sous-traitant qu’il protège une caution de performance globale, qui garantit la performance globale du sous-traitant en cas de norme ou d’insolvabilité. Si le sous-traitant n’effectue pas les travaux ou les abandonne, l’entrepreneur peut se retourner contre la caution, qui est tenue de prendre la place du sous-traitant et de terminer les travaux (ou de payer pour que quelqu’un d’autre le fasse).

En plus, ou peut-être au lieu, d’exiger qu’un sous-traitant soit cautionné, les entrepreneurs ont la possibilité de souscrire une police d’assurance « subguard », qui leur offre certaines protections en cas de défaillance d’un sous-traitant.

Les effets de la pandémie de COVID-19 continueront à avoir des répercussions importantes sur les projets de construction dans un avenir prévisible. Les chaînes d’approvisionnement mondiales continuant à fluctuer, le respect des délais d’expédition et de livraison des fournitures ainsi que l’accessibilité de la main-d’œuvre sont devenus des problèmes majeurs pour les entrepreneurs qui cherchent à terminer les travaux dans les délais prévus. D’autres instabilités mondiales, comme les affrontements militaires dans des régions critiques qui fournissent les matériaux nécessaires, rendent certains matériaux non transformés difficiles à trouver ou plus difficiles à obtenir. La hausse des prix due à l’inflation, l’augmentation des frais d’expédition ou la montée en flèche du coût des matières premières peuvent également entraîner des problèmes de trésorerie susceptibles d’avoir une incidence sur l’exécution des travaux dans les délais.

Les entrepreneurs doivent évaluer soigneusement les clauses de force majeure de leurs contrats de sous-traitance pour s’assurer que les risques COVID-19 sont efficacement répartis, par exemple pour indiquer quel confort est disponible envers l’entrepreneur et le sous-traitant en cas de pénurie ou d’augmentation du prix des matériaux. Les entrepreneurs devraient envisager d’inclure un libellé qui reconnaît spécifiquement que COVID-19 est un cas de force majeure et qui prévoit une réduction raisonnable mais limitée pour les sous-traitants afin d’encourager la planification préalable et la projection appropriée des coûts, tout en tenant compte de l’incertitude permanente liée aux changements de prix et de livraison. Dans la plupart des cas, la clause de force majeure doit refléter celle qui figure dans le contrat principal. Dans le cas contraire, l’entrepreneur agréé risque de créer une « brèche » dans les contrats, où l’entrepreneur se retrouve avec un risque COVID-19 trop élevé de la part du propriétaire, sans que le sous-traitant ne dispose du recours approprié, ou vice versa.

Les entreprises devraient également penser à inclure une clause « Pas de dommages-intérêts pour retard » qui limite le recouvrement des dommages-intérêts pour retard pour des causes autres que celles créées par l’entrepreneur agréé. La majorité des États appliquent ce type de dispositions, pour autant qu’elles soient sans ambiguïté. Bien que chaque juridiction ait ses propres règles d’application, ces clauses sont le plus souvent jugées inapplicables lorsque le retard :

Est causé par la mauvaise confiance de l’entrepreneur ;

est le résultat d’une conduite délibérée, vicieuse, imprudente ou grossièrement négligente de l’entrepreneur ; ou

est d’une durée déraisonnable et/ou non prévu.

Les entrepreneurs de construction peuvent également motiver les performances globales en matière de respect des délais en incluant des primes d’encouragement si le travail est terminé plus tôt ou dans les délais. Ils peuvent également envisager d’inclure dans le contrat de sous-traitance une clause de problèmes liquidés en cas de retard, qui associe l’assurance par le sous-traitant de terminer la tâche à une date établie à un montant de dommages liquidés (généralement calculé quotidiennement) si l’effort n’est pas accompli à temps. Les entreprises doivent être conscientes que les clauses de dommages-intérêts liquidés ne seront imposées que si les dommages ne sont pas considérés comme une punition pour le manque d’efficacité. Par conséquent, ces clauses doivent être rédigées de manière à refléter le fait que les problèmes en cas d’infraction ne sont pas facilement vérifiables, que la quantité de dommages-intérêts liquidés n’est pas disproportionnée par rapport aux dommages raisonnablement anticipés par le contractant du fait de l’infraction et que le dommage liquidé n’est pas une sanction.

Les entreprises doivent trouver un équilibre entre leurs engagements à payer leurs sous-traitants et la nécessité de préserver des ressources adéquates pour continuer à financer les initiatives de construction en cours. Une façon de maintenir cette harmonie est de négocier des conditions de paiement qui garantissent que l’entrepreneur obtient le paiement de votre propriétaire avant que le sous-traitant ne soit payé. À cette fin, les entrepreneurs peuvent inclure dans leurs contrats de sous-traitance des clauses particulières et expresses stipulant que la réception par l’entrepreneur du paiement de votre propriétaire est une « condition préalable » au droit du sous-traitant au paiement. Ces clauses sont souvent appelées clauses « spend-if-paid », qui, selon de nombreux tribunaux, créent une condition préalable au paiement. Ces clauses se distinguent des clauses « pay-when-paid », qui, selon les tribunaux, ne font qu’établir un délai raisonnable pour la transaction. Plusieurs États interdisent l’inclusion de clauses de paiement en cas de paiement. Il s’agit notamment de la Californie, de New York, du Wisconsin et, plus récemment, de la Virginie. En avril 2022, le gouverneur de la Virginie, M. Youngkin, a autorisé l’adoption d’une loi sur les dépenses sénatoriales 550, Thibault Batiment Industriel qui rend les clauses « pay-if-paid » et « pay-when-paid » inapplicables dans la plupart des cas. Les États qui autorisent de telles clauses exigent des termes très clairs et spécifiques prévoyant que le sous-traitant supporte le risque d’un faible remboursement par le propriétaire.

Avant de passer un sous-traitant, les entrepreneurs doivent également insister pour recevoir des renonciations au privilège et à la réclamation qui déchargent le prestataire de services de toute déclaration de ce sous-traitant. Ces renonciations doivent être rédigées dans les grandes lignes et comporter une disposition stipulant que le paiement effectué par l’entrepreneur « constitue le paiement complet et définitif de tous les travaux effectués et de toutes les charges ou dépenses encourues relativement aux travaux ou aux améliorations apportées à la propriété au moment de cette renonciation, à l’exception du paiement de la provision ». Ils doivent également inclure un libellé selon lequel le sous-traitant « renonce, abandonne et libère toute demande de dommages-intérêts pour cause de retard, d’obstacle, d’interférence, de vitesse, d’inefficacité ou de travail supplémentaire, ou toute autre demande de quelque nature que ce soit qu’il pourrait avoir contre le prestataire de services, le propriétaire ou toute autre personne ou entité ayant un désir légal ou équitable pour la propriété, depuis la date prévue avec cette renonciation et cette libération ». Sachez que certains États, dont l’Arizona, la Californie, la Floride, la Géorgie, le Massachusetts, le Michigan, le Mississippi, le Missouri, le Nevada, le Texas, l’Utah et le Wyoming, réglementent la forme et les articles des renonciations au privilège. Par exemple, la Caroline du Nord a récemment adopté une loi invalidant certaines renonciations à des privilèges et à des réclamations trop larges.

Enfin, les entrepreneurs devraient envisager des clauses d’indemnisation aussi larges que celles qui obligent le sous-traitant à « dégager » l’entrepreneur de toute responsabilité en cas de réclamation ou de responsabilité « découlant » du travail du sous-traitant. Les entrepreneurs en construction devraient discuter de l’ajout de clauses qui traitent de la responsabilité de première partie (par exemple, les réclamations de l’entrepreneur contre le sous-traitant pour ses travaux défectueux) ainsi que de la responsabilité de tierce partie (par exemple, fournir une garantie au fournisseur de services contre les réclamations faites par d’autres personnes en raison des travaux du sous-traitant). Les clauses correctement rédigées comprendront un libellé stipulant que le sous-traitant « indemnisera, protégera et dégagera l’entrepreneur de toute responsabilité à l’égard de tous les accidents, réclamations, dommages, responsabilités, pertes, amendes, pénalités, demandes, facteurs d’action, correspondances, coûts ou dépenses, y compris, (1) l’exécution des travaux par, ou tout acte ou omission du sous-traitant ou de toute personne utilisée directement ou indirectement par eux ou de toute personne dont ils peuvent être responsables ; (2) toute violation des termes du contrat de sous-traitance ; et (3) la négligence ou la responsabilité délictuelle du sous-traitant ou de toute personne utilisée directement ou indirectement par eux ou de toute personne dont ils peuvent être responsables des fonctions, sous quelque théorie que ce soit.  »